COBERTURA DE LA DEPENDENCIA: UNA COMPARACION INTERNACIONAL

Ana Vicente Merino. (Universidad Complutense  Madrid. Departamento Economía Financiera y Actuarial. anavicente@ccee.ucm.es)

Enrique Pociello García (Universidad  Barcelona. Departamento  Matemática Económica, Financiera y Actuarial epociello@ub.edu )

Introducción

El concepto de dependencia no tiene un significado unívoco, según el contexto donde se utilice puede alcanzar un significado u otro. De esta forma, podemos hablar de dependencia física si la persona no puede valerse por sí misma; dependencia psicológica si el individuo no dispone de autonomía emocional para el desarrollo de su vida; dependencia jurídica si la persona no puede llevar a cabo de forma autónoma actos jurídicos y dependencia económica si no se dispone de la suficiente capacidad de financiación para cubrir las necesidades sobrevenidas. El término dependencia ha sido definido recientemente por varios organismos internacionales. Todas ellas tienen un núcleo en común aunque, por otro lado, incorporan matices diferenciadores.

El American Institute of Medicine (1986) define dependencia como una modalidad de asistencia socio-sanitaria proporcionada a individuos que requieren de una asistencia básica continuada en el tiempo, debido a un deterioro físico o mental. El Consejo de Europa (1998) define como dependiente a la persona que por razones ligadas a la falta o pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tiene necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la realización de las  actividades de la vida diaria.

El informe de la Oficina del Defensor del pueblo define dependencia como la necesidad de atención y cuidados que precisan las personas que no pueden hacer por sí mismas las actividades de la vida cotidiana. Por otro lado, el IMSERSO define el concepto de dependencia en términos muy similares. Es dependiente aquella persona que como consecuencia de limitaciones severas de orden físico o mental requiere de la ayuda de otra persona para realizar las actividades de la vida diaria.

Por último, la Organización Mundial de la Salud define a persona dependiente como aquélla que no es completamente capaz de cuidar de sí mismo y mantener una alta calidad de vida de acuerdo a sus preferencias, con el mayor grado de independencia, autonomía, participación, satisfacción y dignidad personal posible. Todas estas definiciones tienen en común la asociación a dependencia a una situación de pérdida de autonomía para la realización de actividades básicas cotidianas, situación que se produce con mayor frecuencia durante la vejez de la persona.

La protección de la dependencia tiene principalmente un carácter social aunque también está muy relacionada con una cobertura sanitaria. Por un lado, la persona dependiente necesita recibir cuidados para llevar a cabo las actividades cotidianas del día a día. Por otro, asociamos la dependencia a problemas de salud que, por tanto, también requieren de una atención e intervención médica.

El fenómeno de la dependencia, presente en la actualidad en la mayor parte de sociedades occidentales, es especialmente acentuado en España, donde el envejecimiento cobra mayor importancia debido a la extraordinaria disminución de la fertilidad y el aumento de la esperanza de vida. Actualmente la población de 65 años y más asciende aproximadamente al 17% de la población española con más de 6,8 millones de personas. Se estima, que en el año 2050 dicho segmento de edad constituirá más del 30% de la población con casi 13 millones de personas7.

El esquema de cobertura del riesgo de dependencia puede plantearse de forma pública a o bien privada a través de la contratación de productos aseguradores que entre sus prestaciones contemplen coberturas, tanto monetarias como asistenciales (residencias geriátricas, centros especializados, etc.) frente a situaciones de dependencia.

En la actualidad, existen estados como son el caso de Alemania, Francia o Suecia que han optado por un modelo predominantemente público y universalista que alcanza a toda la población, mientras que otros estados, de los cuales el más representativo es Estados Unidos, han impulsado el mercado como principal instrumento de regulación y canalización de la provisión de la cobertura de la dependencia.

Alemania es el país europeo pionero en lanzar productos de Dependencia, las primeras experiencias, dentro del ámbito privado, se remontan a mediados de los años 80. Dada la naturaleza universal de su cobertura, ésta alcanza a más de 80 millones de personas. Tal como veremos posteriormente, el estudio del seguro de dependencia en Alemania reviste de especial interés, por cuanto es uno de los pocos países europeos que ha establecido una rama de aseguramiento propia y distinta de las ya existentes y, además, tiene una regulación y financiación propias diferenciadas del resto de la protección social.

Estados Unidos, en cuyo seno nació el seguro de dependencia durante la primera mitad de los años 70, presenta un sistema de cobertura esencialmente privado, con un gran variedad de fórmulas aseguradoras; ya en 1999, se contabilizan más de 6 millones de pólizas de seguro de dependencia contratadas.

El objetivo del presente artículo es analizar y comparar el sistema de financiación del seguro de dependencia adoptado en los países pioneros en su introducción y desarrollo. En primer lugar, estudiaremos los casos más representativos de financiación pública: Alemania y Francia. Seguidamente, abordaremos el estudio de la implantación del seguro de dependencia en Estados Unidos, el más claro exponente de cobertura privada. Posteriormente, estudiaremos otros caso intermedios. Finalizaremos el trabajo enumerando las conclusiones alcanzadas más relevantes.

ALEMANIA

Alemania, con una población en 1999 cercana a los 81 millones de personas, se enfrenta a más de 1.900.000 casos de personas dependientes, de las cuales 580.000 se encuentran ocupando residencias o centros asistenciales especializados. Tras la escasa aceptación que tiene el seguro de dependencia privado durante los años 80 y principios de los 90, se decide introducir una ley que desarrolle un seguro de dependencia obligatorio, principalmente público, financiado a partir de las cotizaciones satisfechas por trabajadores y personas ya jubiladas. El resultado es la Ley Federal sobre Seguro de Dependencia de Abril de 1994. Esta Ley que regula el tratamiento de las personas dependientes (el quinto ramo de la seguridad social alemana)  constituye en el mundo la primera legislación completa en materia de dependencia. La Ley Federal sobre Seguro de Dependencia de Abril de 1994 pretende implantar un sistema de financiación de la cobertura del riesgo de dependencia basado en la solidaridad de la población total.

La obligación de adherirse y contribuir al fondo de asistencia a los dependientes viene regulado por un principio según el cual para cada uno de los inscritos, el ente regulador de la cobertura de dependencia debe ser el mismo que el del seguro social de enfermedad al que pertenece. Por tal razón, aquéllos que disfrutan de asistencia sanitaria proveniente de una compañía aseguradora privada están obligados a suscribir una póliza contra el riesgo de dependencia. El resto de personas se regirán por el seguro social público.

Después de un árduo debate de más de 20 años sobre las posibles soluciones al problema de la dependencia, se aprueba una ley que instituye un fondo público de asistencia a las personas dependientes. Su gestión recae en entes autónomos de derecho público, que reciben la denominación de «Cajas de asistencia». Son entidades carentes de ánimo de lucro y dotadas de capacidad de gestión bajo supervisión federal. Las «cajas de asistencia» se gestionan bajo criterios privados, tanto en cuanto al régimen de responsabilidad como a los costes. Cada caja de asistencia está dotada de su propio estatuto, que regula su funcionamiento.

La aplicación de la Ley  consta de dos etapas: en una primera actuación (a partir del 1 de enero de 1995) se garantiza la asistencia social, mientras que en una segunda fase (a partir del 1 de julio de 1996) se introduce la asistencia residencial. Consecuentemente, se decidir promover la asistencia domiciliaria con anterioridad a la asistencia en instituciones especializadas. De esta forma, tal como queda recogido en el cuadro 1, se configura un sistema de cobertura del riesgo de dependencia basado principalmente en el seguro obligatorio de dependencia  que puede complementarse con un seguro voluntario y privado de vida o de salud, que se desarrollará con escaso éxito.

Cuadro 1. Estructura del seguro de dependencia en Alemania

El cuadro 2 describe el funcionamiento del seguro obligatorio. Aquellas personas con ingresos inferiores a 3.375 €/ mes juntamente con los funcionarios de la administración pública quedan bajo la tutela del seguro público de dependencia.  El resto de personas pueden escoger entre seguro público o privado. Optan por esta última elección únicamente un 9% de la población alemana

Cuadro 2. Funcionamiento del seguro obligatorio de dependencia

La Ley Federal sobre Seguro de Dependencia de Abril de 1994 contiene la obligación de adhesión y contribución al fondo providencial de asistencia a los dependientes, por parte, tanto de trabajadores como pensionistas.

La financiación del seguro obligatorio de dependencia está basada en un sistema de reparto en el que las prestaciones son financiadas por las aportaciones corrientes satisfechas. El seguro de dependencia esta cofinanciado por trabajadores y empresarios a partes iguales (Intituto de pensiones y pensionistas en el caso de estos últimos). Inicialmente, se estableció un tipo de cotización del 1% sobre la base de cotización. En la actualidad el tipo se ha elevado hasta el 1,7% (0,85% trabajador y 0,85% empresario). Las cotizaciones así recaudadas se ingresan en las «Cajas de asistencia» que posteriormente se responsabilizarán de gestionar estos patrimonios.

Para tener derecho a recibir las prestaciones del seguro de dependencia se requiere estar asegurado contra dicho riesgo y cotizar un mínimo de 5 años de los últimos 10. En el caso de no alcanzar el número mínimo de años exigidos, se contempla la posibilidad de realizar cotizaciones posteriores con la finalidad de acceder al seguro de dependencia. No existe ningún tipo de restricción en cuanto a la edad del beneficiario.

El régimen de prestaciones se caracteriza por dos principios de general aplicación: la rehabilitación resulta preferible a la asistencia, la asistencia domiciliar tiene preferencia sobre la residencial. Se ofrecen tres tipos de prestaciones: asistencia domiciliaria profesional, atención en instituciones especializadas (centros de día, residencias) y prestaciones monetarias exentas fiscalmente. Éstas últimas están pensadas para remunerar la asistencia informal recibida por parte de familiares y amigos que ayudan al dependiente. A su vez estas prestaciones pueden combinarse entre sí. Las prestaciones son independientes del nivel de ingresos del dependiente. La tabla 1 recoge las cuantías máximas de las prestaciones de acuerdo a la severidad de la dependencia.

Tabla 1. Prestaciones mensuales por dependencia en Alemania. Fuente  Bundesministerium für Gesundheit  (2002).

Francia

La esperanza de vida, tanto en los hombres como en las mujeres en Francia se ha incrementado de forma substancial durante los últimos años. Así, se estima que en el año 2020 una de cada cuatro personas tendrá más de 60 años, de los cuales un 7% de ellos sufrirán un grado de dependencia severo. Todas estas cifras indican un desarrollo potencial muy elevado del seguro de dependencia.

La Ley del 24 de enero de 1997 instituye una prestación específica reservada a las personas dependientes ancianas. El objeto fundamental que persigue dicha ley es el de proporcionar cobertura de dependencia a aquellas personas sin recursos económicos más necesitadas. De hecho, las prestaciones no pueden ser percibidas por el beneficiario si éste posee rentas económicas superiores a 11.000 € /año o a 18.000 €/año si el beneficiario convive con el  conyuge.

La cobertura pública instaurada en el año 1997 garantiza unos gastos limitados en caso de asistencia domiciliaria o de estancia en una residencia u hospital. Los incentivos fiscales introducidos en este mismo año propició un desarrollo paralelo de la oferta de seguros privados de dependencia.

El seguro de dependencia privado comenzó a comercializarse a partir de 1986. El mercado francés es puntero en términos de volumen y experiencia. Es un mercado con un crecimiento anual muy significativo con más de 1,5  millones de asegurados. El seguro de dependencia está principalmente ofertado por aseguradores del ramo de vida que ofrecen garantías globales en forma de rentas mensuales.

Entorno General

La cobertura privada de la dependencia se viene realizando en Francia desde 1986, año en el cual se comercializaron las primeras pólizas de dependencia. En el año 1996 el volumen de primas representaba unos 54 millones de €. Si comparamos las pólizas vendidas con las personas que necesitan el cuidado que el seguro de dependencia ofrece, observamos que el potencial del mismo es inmenso. El principal producto de seguro de dependencia que se comercializa es el de rentas vitalicias independientes o complementarias de otras prestaciones (fallecimiento, invalidez),

Con la entrada en vigor de la Ley 97-60 de 24 de enero de 1997 se establece la  cobertura pública de la dependencia mediante una prestación específica de dependencia, denominada «Prestación Spécifique Dependance» (PSD) dirigida a aquellas personas con más de 60 años con bajos ingresos que padecen algún tipo de dependencia. Es una prestación que no pertenece a la seguridad social sino que forma parte del sistema asistencial social francés.

Para determinar e grado de dependencia la anterior ley desarrolla una tabla de referencia nacional: tabla AGGIR. (Autonomie Gèrontologie-Groupe Iso Resources) que es un modelo de análisis destinado a evaluar la pérdida de autonomía a partir de la observación de las actividades efectuadas por los asegurados y de la ayuda y cuidados que necesitan para llevarlas a cabo. Para evaluar la pérdida de autonomía este método utiliza 10 parámetros:

-          Coherencia.

-          Orientación.

-          Aseo/Lavarse.

-          Vestirse.

-          Alimentarse.

-          Continencia urinaria y fecal.

-          Trasladarse.

-          Desplazarse en el exterior.

-          Desplazarse en el interior.

-          Comunicarse por teléfono.

El sistema AGGIR es una referencia de mercado. A partir del estudio de todos y cada uno de los parámetros anteriores, se generan diferentes grupos de personas dependientes con una necesidad similar de ayudas y cuidados:

-          GIR 1: La dependencia más grave.

-          GIR 2: La dependencia física grave o funciones mentales alteradas.

-          GIR 3: Ayuda para la autonomía corporal. La mayor parte de las personas no garantizan por si solas la higiene de eliminación tanto anal como urinaria.

-          GIR 4: Problemas de traslado, ayuda para lavarse, vestirse, ayuda para las actividades corporales y las comidas.

-          GIR 5: Ayuda puntual para el aseo, la preparación de las comidas y la limpieza del hogar.

-          GIR 6: Personas ancianas autónomas.

La cuantía de la prestación pública se define de acuerdo al grado de dependencia que la anterior clasificación otorga a la persona dependiente. Tal como explicaremos con detalle más adelante, el acceso a esta prestación es muy restrictiva. La cuantía de esta prestación se define de forma distinta en cada región del estado francés.

Para evitar la proliferación de cuantías de prestaciones en función del lugar del residencia del beneficiario y el diferente tratamiento de la protección de función de los recursos y prioridades políticas de cada región se ha substituido la anterior prestación por una nueva denominada  «Allocation Personalisée d’Autonomie» (APA).

Ámbito de Cobertura

La cobertura privada del seguro de dependencia, tal como hemos señalado anteriormente supera el millón y medio de asegurados. La dependencia asegurable que contempla los productos del seguro privado son: dependencia de las personas mayores de 65 años, dependencia irreversible y la dependencia valorada médicamente. Dado el gran potencial que ofrece el mercado francés, se prevé que esta cifra aumente significativamente en los próximos años.

El ámbito de la cobertura pública viene dado por el marco legislativo que constituye la Ley 97-60 de 24 de enero de 1997, la cual inicialmente introduce una prestación específica de dependencia, denominada «Prestación Spécifique Dependance» (PSD). El derecho a cobrar esta prestación depende de que el interesado no disponga de ingresos superiores a 11.419 € en el caso de que la persona viva sola o de 18.631 si convive habitualmente con otra persona. Estos requisitos económicos, bastante exigentes, limitan el acceso a esta pensión a poco más de 135.000 personas a fecha de marzo del año 2001. Según estimaciones realizadas a finales del año 2001 se calcula que aproximadamente 260.000 personas dependientes, clasificadas en un grado medio de dependencia, no gozaban de ningún derecho para percibir la «Prestación Spécifique Dependance».

Para garantizar a todas las personas clasificadas como dependientes un derecho general a las prestaciones, la entrada en vigor de la Ley 2001-647 de 20 de julio de 2001 substituye, a partir de enero del 2002, la anterior prestación por la denominada  «Allocation Personalisée d’Autonomie» (APA). Con la introducción de la «Allocation Personalisée d’autonomie» en enero de 2002, se pretende cubrir las necesidades de cerca de 500.000 personas en el año 2002, (8,8% de la población mayor de 65 años), 558.000 en el año 2003, 700.000 en el 2004 y 800.000 a partir de 2005 (14% de la población mayor de 65 años). La cuantía de la prestación, como más adelante se verá, dependerá tanto del grado de severidad de la dependencia como de los ingresos del interesado. A fin de garantizar la universalidad de la cobertura, no se exige ningún periodo de cotización  anterior al momento de cobrar la prestación. Para completar la financiación del APA se prevé aumentar la contribución de los beneficiarios.

Financiación

El estado francés ha optado por adoptar un modelo público pero de tipo contributivo que comienza a regularse en 1997 con la entrada en vigor de la Ley de dependencia 97-60 de 24 de enero de 1997, posteriormente derogada parcialmente por la Ley 2001-647 de 20 de julio de 2001. La denominada «Allocation Personalisée d’Autonomie» (APA) se financia a cargo de los impuestos generales sin recurrir a la introducción de una cotización o aportación específica dentro de la seguridad social.

El coste previsto inicialmente para el año 2002 era de 2.554 millones de €. Dos terceras partes de su coste corren a cargo de las regiones, otra parte la financian los regímenes obligatorios de jubilación de base y por último, con una afectación del 0,1% de la cotización social generalizada, actualmente integrada en el Fondo de Solidaridad para la jubilación.

Para el año 2004 se estima que el coste anual de dicha prestación se elevará a 3.455 millones de €. Se teme que la financiación futura de esta prestación sea difícil. No obstante, en ningún caso ha llegado a plantearse un recorte de las cuantías de las prestaciones por dependencia, puesto que ha sido una de las medidas políticas adoptadas que han contado con mayor apoyo popular.

La Ley de dependencia 97-60 de 24 de enero de 1997,  prevé importantes incentivos fiscales para la contratación de seguros de dependencia privados. Este marco jurídico ha impulsado la aparición de una amplia oferta de seguros privados de dependencia.

Prestaciones

La denominada «Allocation Personalisée d’Autonomie» no es una prestación englobada en el sistema de seguridad social del estado francés pero tampoco se ha previsto que sea de asistencia social. Esta concepción ambigua ha sido criticada muy duramente porque tal como relata textualmente Ferreras, F. (2002) «se ha perdido una oportunidad para la creación de una nueva rama de la acción protectora de la seguridad social (la quinta pata o quinto riesgo) como así ha sido en otros países», refiriéndose al caso alemán.

La introducción de esta prestación de dependencia ha supuesto una modernización del sistema francés de protección social pese a que, según la unánime opinión de la doctrina, hubiera sido más eficaz y fiable establecer una cotización específica que garantizase de forma permanente la financiación futura de la prestación de la dependencia.

Dada la universalidad de la prestación pública de dependencia, el acceso a la misma no se encuentra condicionado a un determinado número de años cotizados en la seguridad social. El beneficiario de la prestación debe tener una edad no inferior a los 60 años y, naturalmente, debe necesitar de la ayuda y asistencia de una tercera persona para realizar las tareas más fundamentales de la vida diaria. También se exige la residencia estable y regular dentro del territorio francés. La prestación se reconoce con independencia de los ingresos del beneficiario y de la unidad familiar a la que pertenece.

La «Allocation Personalisée d’Autonomie» es una prestación de carácter económico y de igual cuantía en todo el territorio nacional a diferencia de la anterior prestación pública: Prestación Spécifique Dependance. Con esta prestación se pretende que el dependiente, en la medida de lo posible, permanezca en su domicilio habitual. Para ello, se elabora un plan de mantenimiento por un equipo médico-social que valora el grado de dependencia, las necesidades personales y el entorno social de la persona dependiente.

La cuantía de la prestación económica depende de la situación económica de la persona dependiente y su unidad familiar. Así, una persona clasificada con el máximo grado de dependencia, con unos ingresos mensuales de no más de 915 € mensuales tiene derecho a una prestación económica mensual de 1067 €.  En el mismo supuesto pero con un nivel de ingresos mensuales superior a los 3.049 € tendría una prestación económica de únicamente 213 €/mes. La cuantía de la prestación es revalorizable anualmente de acuerdo al índice de precios al consumo.

Para evitar el riesgo de selección adversa, el beneficiario de la prestación está obligado a sufragar parte del coste de ayuda a domicilio que se le preste, teniendo en cuenta  sus ingresos mensuales, aunque en ningún caso tendrá que hacer frente al 100% del coste. Además, si el beneficiario tiene unos ingresos mensuales inferiores a 915 €, la ley exime a dicha persona de participar en el coste derivado de la asistencia domiciliaria recibida.

Los beneficiarios de la «Allocation Personalisée d’Autonomie» pueden disponer libremente del uso de la prestaciones económicas a que tienen derecho cobrar, de acuerdo a las necesidades personales de cada dependiente y de la oferta de cuidados. Por su parte, serán las administraciones locales las responsables de gestionar esta prestación de dependencia.

El mercado privado de seguro de dependencia francés está muy desarrollado. A finales de 2001 más de 30 compañías proponían seguros de dependencia y el número de asegurados superaba la cifra de 1,5 millones de personas. El grado de concentración del mercado asegurador es muy elevado: las tres primeras compañías alcanzan el 80% del volumen de negocios. La dependencia constituye la garantía principal de la mayoría de los contratos suscritos, que son por lo esencial contratos de previsión riesgo puro.  Como prestaciones ofrecidas por compañías y aseguradoras privadas destacamos las siguientes:

 * Contratos individuales:

- Previsión de la dependencia: Es una renta diferida al momento de la dependencia.

- Doble jubilación: Es una renta diferida como complemento doble de la garantía de jubilación.

-Renta dependencia inmediata: Es una renta inmediata para personas dependientes.

*Contratos colectivos (fórmula de seguro de dependencia que en Francia ha tenido un especial éxito). A finales del 2001 el número de personas que han suscrito uno de estos contratos ascendía a 670.000.

- Prima nivelada mutualizada: Es una renta diferida con prima nivelada independiente de la edad. Se mutualiza la prima con una garantía vitalicia, que mantiene después de abandonar la empresa. No se requiere selección médica.

Los productos han atravesado distintas etapas desde los primeros lanzamientos en la segunda mitad de los año 80. Los cambios más significativos en la evolución del producto han sido:

- Se comenzó cubriendo la dependencia total; después se han empezado a cubrir también dependencias parciales: en estos casos, conforme a lo estipulado en póliza, se paga un 50% de las prestaciones garantizadas para la dependencia total.

- Se incorpora la Tabla AGGIR como referencia universal.

- Se aumenta la edad límite de suscripción, de los 70 a los 75 años.

- Se pasa de pagar la indemnización en forma de renta a cubrir también la asistencia.

Las principales características del seguro son:

- Los importes de renta cubiertos oscilan mayoritariamente entre 300 € y 450 € mensuales. En cualquier caso se fija un importe máximo asegurable en relación con la renta necesaria para costearse la asistencia en un centro especializado en la atención a los ancianos dependientes. Este importe es revalorizable en función de la variación de los costes de asistencia.

- La prima anual media es de unas 300 €.

- La dependencia cubierta por el seguro se define como la incapacidad para realizar 3 de las 4 siguientes actividades de la vida cotidiana consideradas: desplazarse, alimentarse, lavarse, vestirse), en combinación con una situación de autonomía de unos de los tres primeros grupos de la Tabla AGGIR.

- Se incorpora un período de carencia, según la causa de la dependencia.

- Se trabaja con franquicia (habitualmente 3 meses.

- Las tarifas son revisables (condiciona los seguros a prima única) en función de la experiencia de las carteras. Hay en marcha proyectos de seguimiento de resultados desde finales de los años 80.

- No se garantiza valor de rescate.

- La selección consiste en un sencillo cuestionario de salud y un cuestionario médico detallado a cumplimentar por el médico habitual del solicitante.

Cuadro 7. Sistema de cobertura de la dependencia en Francia

Valoración

Desde el 24 de enero de 1997 una legislación nueva ha organizado un seguro de dependencia de cobertura pública que ha coexistido con un mercado del seguro privado de dependencia no obligatorio. El mercado privado francés de seguro de dependencia ha experimentado un crecimiento muy importante, únicamente comparable a Estados Unidos. En la actualidad más de 1.500.000 personas tienen suscrito algún tipo de seguro de dependencia. Destacamos el éxito que ha tenido la suscripción de contratos colectivos de dependencia obligatorios dentro de la empresa.

Durante los más de 15 años de comercialización del seguro de dependencia, se han sucedido diversas generaciones de productos. La última de ellas propone garantías crecientes según el nivel de dependencia. Estas garantías van acompañadas por servicios destinados a la persona dependiente y a su familia. No obstante, el producto de seguro privado más comercializado está basado en el pago de una renta al asegurado mientras viva y se encuentre en situación de dependencia. Son seguros que muy frecuentemente contemplan el reembolso de primas en el supuesto de que el siniestro ocurra dentro de los períodos de carencia que se establecen.

La cobertura pública de la dependencia se caracteriza por ser universal. A nuestro entender, la principal desventaja que presenta el sistema de cobertura pública de la dependencia es su ambigüedad y falta de definición puesto que, si bien está claro que no es una prestación social, tampoco queda claro que forme parte del sistema asistencial del estado francés. Su financiación puede plantear problemas en un futuro ya que no se ha establecido ninguna cotización ni aportación específica destinada a financiar la carga que representa la cobertura pública del coste asociado a la dependencia.

Francia, junto Estados Unidos, países que cuentan con mayor experiencia de gestión del seguro de dependencia, constituyen los principales mercados del seguro privado de dependencia no obligatoria.

estados unidos

Las primeras compañías que comercializaron seguros de dependencia fueron compañías medianas y con cierto grado de especialización. El modelo de cobertura de la dependencia es claramente privado, con una gran variedad de productos.

Entorno General

Al contrario de la opinión más extendida, Estados Unidos a finales del siglo XIX tuvo un ambicioso programa de atención social para las personas de edad más avanzada; más del 25% del gasto federal se dedicaba a satisfacer las pensiones para los veteranos de la guerra civil americana y sus familias. 

A pesar de este primer antecedente, la implantación del estado del bienestar nunca ha alcanzado el nivel de los países europeos, especialmente Alemania. Existen diferentes explicaciones que justifican esta situación. Por un lado, la gran diversidad de la  clase trabajadora americana, por otro, las sentencias de gran trascendencia posteriormente adoptadas por la corte suprema de la justicia de los Estados Unidos.

La política social del siglo XX se puede caracterizar por una extendida antipatía en contra de adopción de políticas de bienestar generosas. En este sentido merecen destacarse dos reformas sociales:

La política del «New Deal» iniciada con la llegada a la presidencia del demócrata F.Delano Roosevelt en 1933 en un momento de profunda depresión económica (el 25% de la población activa en paro). El New Deal reúne un conjunto de medidas de intervención gubernamental más orientadas a los problemas económicos que a los sociales. Sus objetivos eran apoyar y relanzar la actividad, enfrentándose con los más graves problemas que la aquejaban. En 1935 se introdujo un sistema de seguridad social que incluía entre sus coberturas el seguro de desempleo y las pensiones de jubilación.

La política de «War on poverty» iniciada en 1964 por Lyndon B. Johnson en la que se introdujeron una serie de reformas en el mercado de trabajo y en el campo de la educación. Al mismo tiempo creció el gasto federal en programas de asistencia social. Además la seguridad social se completó con dos nuevos programas asistenciales dirigidos a incrementar el acceso a dos instituciones de salud públicas: Medicare (para personas con recursos) y Medicaid (para personas sin recursos o que han consumido los recursos que tenía).

En Estados Unidos, las personas dependientes tienen acceso a dos instituciones públicas: Medicare y Medicaid, de acuerdo a su nivel económico. Las personas que perciben rentas mensuales inferiores a 349 € y tienen bienes patrimoniales diferentes a la vivienda habitual valorados en menos de 1.300 € acceden al Medicaid. El resto de personas quedan englobadas en el Medicare. Tal como hemos anticipado en la introducción de esta sección, el sistema estadounidense de cobertura de la dependencia es fundamentalmente privado e individual. En 1999 ya existían aproximadamente 6,7 millones de pólizas distribuidas a través de 120 compañías, de las cuales, las 10 primeras concentran el 75% de la cuota de mercado, un claro indicador del elevado grado de concentración del mercado. El siguiente cuadro sintetiza la estructura de la cobertura de la dependencia en Estados Unidos.

Cuadro 4. Sistema de cobertura de la dependencia en Estados Unidos

Ámbito de cobertura

La cobertura del riesgo de dependencia puede considerarse universal puesto que a todas personas con falta de recursos económicos alcanza su cobertura a través de la intervención del  Medicaid. Por su parte, la asistencia prestada por Medicare alcanza un segmento de población mayor muy importante: 33,9 millones de un total de 35 millones de edad avanzada censada en 1999.

En 1995 se estimó que la población dependiente se encontraba entorno a los 12 millones de personas, de los cuales, de acuerdo a Feder (2000), 6,6 millones tenían más de 65 años. La mayor parte de la asistencia es informal. De acuerdo con la encuesta de dependencia realizada a nivel nacional en 1994, el 16,7 % de personas en edad avanzada estaban recibiendo atención por dependencia. A continuación segmentamos esta información en función de diversos criterios como son sexo, edad, raza y estado civil.

Tabla 4.  Tasa de prevalencia de acuerdo al sexo. Fuente AHRQ (2000)

Financiación

La cobertura de la dependencia está financiada tanto de forma pública, a través de las instituciones del Medicare y Medicaid, como privada, a través de la posibilidad de contratación de seguros de dependencia.

El Medicaid, tal como explicamos anteriormente, está pensado para personas con bajo nivel de renta y escaso patrimonio personal. La definición de las prestaciones ofrecidas por el Medicaid es competencia estatal, es decir, cada estado establece sus propias prestaciones. En la mayor parte de estados, el Medicaid ofrece, entre sus prestaciones sociales, asistencia institucional. En la actualidad, de acuerdo a Edebalk (2000), el Medicaid constituye un pilar fundamental sobre el que se apoya la cobertura de la dependencia, a pesar de que, inicialmente no se creó con esta función. Se calcula que  2/3 de los pacientes que ocupan una plaza en una residencia acaban contando con la cobertura del Medicaid.

Los estados han intentado contener el gasto en asistencia del Medicaid a la dependencia adoptando para ello varias medidas: limitando el número de camas disponibles en residencias para personas dependientes, restringiendo las prestaciones concedidas a los pacientes residentes en instituciones especializadas.

Medicare es un programa social de ámbito nacional que se nutre de las cotizaciones de los trabajadores y de primas complementarias pagadas después de la jubilación. El tipo de cotización es del 2,9 % del salario bruto (1,45% a cargo del trabajador y el 1,45% restante a cargo del empleador). No existe limite superior en cuanto a la base de cotización. En la actualidad, las primas complementarias del Medicare ascienden a 200 € mensuales en general. Para aquellas personas que hayan cotizado entre 30 y 39 trimestres la anterior cuantía se reduce a 110 €. Para tener derecho a ser beneficiario del Medicare se requiere un mínimo de 40 trimestres. La mayor parte de trabajadores, al haber cotizado un periodo superior a estos 40 trimestres, no están obligados a pagar estas primas complementarias.

El seguro privado de dependencia está especialmente pensado para aquellas personas que hayan agotado las prestaciones de dependencia del Medicare, tal como mostraremos posteriormente limitadas en el tiempo, y que excedan las condiciones económicas impuestas para acceder a la ayuda del Medicaid. Este seguro tiene un carácter absolutamente voluntario y normalmente se contrata de forma individual.

Antes de aceptar el seguro, la compañía aseguradora somete al asegurado a un proceso de selección. Con tal fin, el asegurado además de pasar un completo y riguroso examen médico, debe aportar su historial médico y responder al asegurador una serie de preguntas respecto su estilo de vida.  Los criterios de selección para el seguro de dependencia son diferentes a los criterios de selección de los seguros de vida. En vida puede haber riesgos asegurables, que no lo son tanto para la dependencia. En efecto, se cree que las actitudes y el estilo de vida de la persona es más importante para la valoración de la dependencia que las lesiones médicas que sufre el paciente. Cuanto más activa sea el suscriptor potencial, menor será el riesgo. Algunos especialistas señalan que los tratamientos médicos pueden prevenir un 10%, mientras que el estilo de vida y las actitudes y las costumbres pueden prevenir entre un 40% y un 70%.

El gasto en atención de la dependencia ha aumentado continuamente en las últimas décadas. La gráfica 2 muestra la distribución de este gasto en el año 1998. De acuerdo a Feder (2000) y Tilly (2001) estos porcentajes se han mantenido bastante estables en el tiempo entre los años 1993 y 1998 a excepción del gasto en seguro de dependencia privado que ha incrementado porcentualmente su presencia en un 1% entre estos años.

Gráfico 2. Financiación de la atención de la dependencia. Fuente Feder (2000)

Prestaciones

Podemos considerar dos tipos de prestaciones públicas: las otorgadas por Medicare y las concedidas por Medicaid. La primera de ellas ofrece las siguientes prestaciones, todas ellas limitadas en el tiempo: 

§          Asistencia en residencias para mayores y asistencia en domicilio. Se requiere haber estado ingresado 3 días antes en el hospital, necesitar cuidados profesionales y que la residencia esté concertada con Medicare. Durante los primeros 20 días la cobertura es del 100% del importe aprobado, desde el día 21 hasta el 100, se prevé una franquicia de 95 €/día. A partir de entonces el paciente no puede obtener ninguna ayuda adicional por parte del Medicare.

§          Asistencia en domicilio que debe ser proporcionada en el domicilio sin ser 24 horas/día, intermitente (no diaria). La compañía que presta el servicio debe estar concertada con Medicare.

§          Estancias en residencias para enfermedades terminales de pacientes con enfermedades crónicas y esperanza de vida inferior a 6 meses.

§          Estancias en hospitales. Medicare únicamente proporciona cobertura económica los 60 primeros días. El gasto del resto de días corren a cargo del paciente.

Medicaid lleva a cabo una función similar a la realizada por Medicare, a excepción de que va dirigida a personas sin medios económicos suficientes. Corresponde a cada estado la definición de las prestaciones que lleva a cabo Medicaid en su territorio. Al respecto, la ley federal únicamente obliga a los estados a proveer atención domiciliaria de las personas dependientes. No obstante, la mayor parte de estados incluyen la asistencia residencial aunque no todas las residencias aceptan a pacientes de Medicaid.

El mercado privado de seguros ofrece una gran variedad de productos. Los criterios utilizados en la detección y reconocimiento de la dependencia tienden a ser más y más similares. De esta forma, el criterio se basa en la imposibilidad para desarrollar las actividades de la vida diaria (AVD) y en la mayoría de los casos también se pide que el asegurado incurra en gastos como consecuencia del cuidado que requiere. El uso del criterio de las AVD está muy extendido en el seguro de dependencia.

La extrema variedad de productos de dependencia ofrecidos por el mercado asegurador americano dificulta realizar una descripción tipo. Los primeros productos se diseñaron con el objeto de pagar una indemnización de entre 13 € y 45 € diarios solamente si el asegurado recibía tratamiento en una residencia especializada para personas mayores. La duración máxima de la prestación era de 4 a 5 años y se otorgaba exención de pago de primas una vez producido el ingreso hospitalario. Esta primera generación de productos se vendía a las personas que recibían la prestación de Medicare.

Actualmente, las coberturas son mucho más amplias y las pólizas cubren no sólo el pago en residencias especializadas sino también en centros de atención de día o incluso asistencia domiciliaria. Se suele ofrecer un producto flexible que combina varias coberturas con límites de indemnización diarios o semanales con un  tope máximo de reembolso.

El desarrollo de los productos otorgando la cobertura de asistencia domiciliaria ha dado lugar a un cambio muy importante en el diseño de productos y en los criterios a seguir a efectos del pago de la indemnización. Normalmente, el coste de la asistencia domiciliaria tiene un coste inferior en un 50% al del internamiento en una residencia especializada.

En Estados Unidos existe una fórmula específica que combina las residencias con los cuidados de la salud y los servicios sociales que se denomina «Continuining Care Reirement communities» (CCRC). Esta cobertura está especialmente desarrollada en los estados de California, Florida y Pensylvania. La mayoría de CCRC pertenece a importantes corporaciones, la mayoría de las cuales han sido creadas por entidades sin ánimo de lucro, muchas de ellas de carácter religioso. Estas comunidades varían en cuanto a su contenido y financiación.

Generalmente, las CCRC actúan como residencias que prestan servicios de todo tipo, incluido los característicos de una persona en situación de dependencia. Generalmente se financian mediante una cuota de entrada y un pago mensual. Los únicos servicios que no suelen cubrirse son los servicios médicos que normalmente están cubiertos por Medicare y otras prestaciones de salud que normalmente están cubiertas por otros seguros que frecuentemente se exige a los residentes que mantenga en vigor. Hay que tener bastante cuidado en la selección de las CCRC puesto que algunas ha llegado a tener problemas económicos. Existe un área de posible cooperación entre aseguradores y la CCRC, de manera que ésta última puede ofrecerse al asegurado a cambio del pago de unas primas.

JAPÓN

El caso de Japón es peculiar. En una primera etapa, a principio de los años 90, el seguro privado de dependencia experimentó un fuerte crecimiento. A continuación, conoció una desaceleración significativa originada porque a partir del año 2000 el Estado se compromete a financiar una parte importante de los gastos. Las aseguradoras reaccionan lanzando nuevos productos que pasan a complementar la cobertura pública. El sistema japonés de cobertura de la dependencia es fundamentalmente público. El nivel de desarrollo alcanzado por el mercado privado ha sido bastante escaso.

Entorno general

El advenimiento del Japón tradicional a la modernización política y económica se realiza a través de la revolución Mejí que en 1868 venía a poner fin a una larga etapa de la historia japonesa. Durante el periodo comprendido entre 1875 y 1914, el crecimiento de la economía japonesa fue muy rápido El desarrollo económico japonés, de ritmo continuo permitió situar a este país entre las grandes potencias industriales ya en los años 30 del siglo XX. El sistema de protección social se desarrolló de forma igualmente tardía que el propio proceso de crecimiento económico experimentado por Japón. En 1922 se introduce por primera vez un seguro de salud nacional. Por otra parte, en 1941 se introdujo el sistema de pensiones a favor de los trabajadores. No obstante, no fue hasta la finalización de la Segunda Guerra Mundial cuando Japón comienza a transformarse en un moderno estado de bienestar. La constitución de 1947 estipula el derecho de los ciudadanos japoneses a disfrutar de unos niveles de vida mínimos. En 1950 se constituye por primera vez un ministerio de seguridad social para en los años siguientes desarrollar un sistema asistencial público, aunque de carácter principalmente suplementario. En 1947 se desarrolla la ley de asistencia a la infancia, en 1947 se introduce la ley para personas con deficiencias. A estas leyes, siguieron la ley de asistencia social (1950) y la ley de prestaciones sociales (1951). En los años 60, la política asistencia plantea como objetivo fundamental lograr la universalidad de sus prestaciones. En 1961, se reforma el sistema de seguros de salud y de pensiones de forma que el seguro público de salud sea accesible para toda la población del país. No obstante, el gasto público en asistencia social, en comparación con otros países desarrollados sigue siendo bajo

A partir de los años 70, Japón inicia un lento proceso de aproximación a las tasas de gasto en seguridad social del resto de países desarrollados. El gasto público, incluyendo la asistencia social, crece de forma muy considerable. Entre 1985 y 1996 la participación del gasto público en seguridad social aumenta desde el 11,4% hasta el 14,1% aunque se encuentra a una considerable distancia de la tasa alcanzada por los países de la OCDE (20,6% en 1985 y 23,9% en 1996).  Este incremento del gasto público en seguridad social viene propiciado tanto por el envejecimiento demográfico que está experimentando la población japonesa como por la tendencia de los países más desarrollados a aumentar el gasto en seguridad social. En 1973 se consigue un importante logro para la población anciana: Acceso gratuito a la asistencia médica para las personas con una edad superior a los 70 años. No obstante, el acceso al resto de servicios sociales sigue estando sujeto a examen médico. Como consecuencia de esta medida Japón experimentará durante los 20 años siguientes un importante incremento en el número de hospitalizaciones.

A final de los años 80 la sociedad japonesa comienza a tomar conciencia del problema de la asistencia de las personas ancianas que padecen dependencia. Además, en ese momento Japón, con una de las poblaciones del mundo más envejecidas, está viviendo un proceso de envejecimiento que no parece posible detener en el futuro. Paralelamente, la asistencia informal de las personas dependientes, tradicional pilar de la seguridad social japonesa, está entrando en crisis debido a un cambio en las pautas y hábitos de comportamiento de la familia como institución tradicional. Para remediar esta situación, el gobierno japonés elabora en 1989 una estrategia de actuación que contempla como objetivos prioritarios: el desarrollo de las instituciones especializadas en la atención de personas dependientes, crecimiento del número de centros de día, aumento de la oferta de servicios domiciliarios en el hogar del dependiente, etc. Como resultado de la implantación de esta política, el sector de atención formal de la dependencia experimenta un extraordinario incremento. En 1994 se consiguen los objetivos en cifras planteados por este plan de actuación.

El crecimiento del coste de atención a los dependientes aumenta de forma muy rápida lo que obliga a que el parlamento japonés apruebe en 1997 un seguro de dependencia de suscripción obligatoria. Este seguro de dependencia obligatorio se introdujo definitivamente en abril del año 2000. Se espera que crezca a fuerte ritmo durante los próximos 10 años. La introducción de este seguro ha supuesto un cambio radical con el sistema de asistencia tradicional basado en el apoyo de la familia. Con el nuevo sistema, el estado se hace cargo de la atención y cuidado de las personas dependientes, liberando las familias de este tradicional menester.

Ámbito de cobertura

La cobertura del seguro de dependencia obligatorio es universal. En 1995, de acuerdo al informe de OECD (1999), mientras el 6% de la población anciana estaba internada en residencias u hospitales, el 5% recibía atención formal en su domicilio. La siguiente tabla recoge la evolución de la demanda de las prestaciones institucionales

Estimaciones del año 2000 muestran como el 12,4% de la población anciana, 2,7 millones de personas en total, son beneficiarios potenciales de las prestaciones del seguro de dependencia.  No obstante, en el primer año de puesta en práctica del seguro de dependencia únicamente solicitaron algún tipo de cobertura 705.000 personas que viven en residencias y otras instituciones especializadas y 650.000 personas que viven en su hogar. Las previsiones gubernamentales en este sentido resultaron del todo acertadas.

Tabla 1  Evolución del número de plazas ocupadas en instituciones residenciales. Fuente Ministerio de salud y bienestar (2002)

Financiación

El seguro de dependencia obligatorio está financiado en un 50 % por impuestos (25% impuestos de ámbito nacional, 12,5% impuestos de ámbito local y 12,5% por impuestos de ámbito regional)  y en el 50% restante por primas de seguro.  Los trabajadores con más de 40 años (aproximadamente 43 millones de personas) y los pensionistas (alrededor de 22 millones de personas) satisfacen estas primas. El resto de población, unos 61 millones de personas, contribuyen indirectamente a la financiación del seguro de dependencia mediante el pago de sus impuestos. Tal como precisan Edebalk y Svensson (2000), la protección que otorga el seguro de dependendencia alcanza al cotizante y a sus familiares.

El pago de las primas del seguro de dependencia de las personas empleadas se realiza conjuntamente por empleado y empleador. En el caso de personas jubiladas, la cuantía de estas primas se deducen de la cuantía que perciben en concepto de pensión de jubilación. La cuantía de estas primas se calcula como una proporción de los ingresos, variable según los ingresos de cada beneficiario, siendo el tipo mínimo un 0,6%. De acuerdo al Tokyo Metropolitan Government (2000) el importe medio de la prima del seguro de dependencia está próximo a los 25 €.

La gestión del seguro de dependencia es municipal: en total hay 3.200 entidades gestoras. Por tanto, es el propio municipio quien decide la cuantía del presupuesto local de cobertura de la dependencia en función de las previsiones realizadas sobre oferta y demanda de atención de dependencia. Las primas del seguro de dependencia pagadas por los trabajadores, recaudadas a nivel nacional, se reasignan localmente de acuerdo a criterios demográficos y de nivel de ingresos de la población.

Con el objeto de limitar del seguro de dependencia a aquellos casos realmente necesarios, es decir reducir el riesgo de azar moral, las personas dependientes que soliciten prestaciones del seguro de dependencia obligatorio adquieren el compromiso de sufragar anualmente el 10% del coste total originado por la provisión de la prestación solicitada. Los pacientes con anterioridad a la entrada en vigor del seguro obligatorio quedan exentos de esta contribución.

Entre las más de 21.800 instituciones que en 1999 ofrecían asistencia a personas ancianas, 8.000 eran residencias, 7.400 eran centros de días, 5.600 eran centros de soportes 79 instituciones especializadas en estancias de tiempo cortas. El desarrollo de la atención de la dependencia durante los años 90 ha sido muy importante puesto que en 1993 el número de instituciones que ofrecían asistencia a personas ancianas era inferior a 9.000.

Hasta hace pocos años las aseguradoras no estaban autorizadas a intervenir ni operar con residencias de personas mayores. Consecuentemente, tanto el sector de residencias  como el de las instituciones especializadas es un mercado dominado por entidades sin ánimo de lucro. De acuerdo a Ogawa (2001), en 1996 el 90% de residencias estaban gestionadas por entidades sin ánimo de lucro y el resto por entes locales. Incluso, en la actualidad, las  entidades sin ánimo de lucro intervienen en la provisión de un 98% del total de camas disponibles. En los últimos años, algunas corporaciones con ánimo de lucro hicieron grandes inversiones en residencias en espera de un fuerte incremento de la demanda. No obstante, estas experiencias no fueron positivas puesto que incurrieron en pérdidas importantes.

Prestaciones

El acceso a las prestaciones del seguro de dependencia obligatorio se basa en la necesidad de asistencia, no depende, por tanto, ni de la situación financiera ni de la estructura familiar del paciente. Esta cobertura abarca tanto la asistencia en residencias como en el propio hogar del dependiente. Excepto en los casos en los que la dependencia es muy moderada, todos los pacientes pueden escoger entre asistencia en residencias y asistencia domiciliaria.  Ésta última incluye atención realizada por parte de enfermeras, rehabilitación, asesoramiento médico y varios servicios comunitarios. Adicionalmente se ofrece la posibilidad de realizar estancias cortas en instituciones especializadas así como ayudas económicas para la adecuación del hogar del dependiente a sus necesidades.

El seguro de dependencia privado, hasta el año 2001, no otorgaba prestaciones monetarias ofreciendo básicamente el reembolso de gastos derivados de la atención de la dependencia. Según Campbell y Ikegami, esto se debía a  varias razones. En primer lugar, la existencia de un deseo entre la mujer japonesa de romper con la concepción tradicional en virtud de la cual responsabilidad de atender a una dependiente recae casi con exclusividad en la esposa, hija, etc. Por otra parte, la demanda de prestaciones monetarias podría hacer disminuir la demanda de servicios asociados a la atención de la dependencia, objetivo fundamental del sistema de seguridad social japonés. En tercer lugar, las prestaciones monetarias podrían perjudicar la consecución de otro de los objetivos de la política social japonesa: desarrollar la red de infraestructuras de atención a la dependencia. A partir del 2001, se ha invertido esta situación: los contratos de reembolso han dado paso a contratos que incluyen prestaciones monetarias.

La cobertura del seguro de dependencia obligatorio está principalmente pensada para personas con edades avanzadas. Las personas menores de 65 años únicamente tienen acceso a las prestaciones del seguro de dependencia en el caso de padecer enfermedades de envejecimiento prematuro tales como el Alzheimer.

El método de valoración si la persona necesita o no atención por padecer algún tipo de dependencia es sumamente sofisticado. Se realiza una encuesta que consta de 85 preguntas, cada una de las cuales tiene 3 ó 4 respuestas, que se corresponden con grados de severidad distintos.  Un programa informático examina las respuestas del formulario y establece el nivel de severidad de la dependencia de la persona examinada, contemplándose 6 niveles de necesidad distintos. Este resultado esta supervisado por un equipo de expertos con conocimientos médicos y conocedores de la realidad social que son quien elaboran el dictamen o informe final.

Cada 6 meses la persona dependiente debe someterse a examen para volver a evaluar su nivel de necesidad. La siguiente tabla recoge las prestaciones máximas contempladas por el seguro obligatorio de dependencia de acuerdo con el nivel de severidad del paciente.

 Tabla 2  Cuadro del importe de las prestaciones máximas. Fuente Tokyo Metropolitan Government (2000)

 El seguro privado se ha comercializado con escaso éxito como un producto complementario al de vida. El seguro de dependencia privado japonés se entiende como un complemento del sistema público. Con el fin de limitar el riesgo asumido por las aseguradoras, esta cobertura de la dependencia se ha dado de forma limitada por un determinado número de años y con una franquicia normalmente de 180 días.

Cuadro 2. Sistema de cobertura de la dependencia en Japón

Valoración

La introducción del seguro obligatorio de dependencia constituye una interesante experiencia que rompe con el esquema de una sociedad muy tradicional en donde el rol de la mujer como cuidadora informal del marido, padres, etc. estaba asumido con total naturalidad. Las semejanzas entre el seguro de dependencia obligatorio japonés y  alemán son evidentes aunque, por otro lado, existen diferencias muy significativas:

- El diseño del seguro obligatorio japonés, al contrario de lo que sucede en Alemania, ofrece cobertura total de la situación que origina la dependencia de la persona.

- El sistema japonés de evaluación del grado de incidencia de la dependencia es más riguroso y sofisticado que el alemán.

- El seguro de dependencia alemán promueve la asistencia informal a través de prestaciones monetarias pensadas para los cuidadores informales (familiares, amigos, etc.). El seguro japonés excluye este tipo de prestaciones.

El carácter obligatorio de la suscripción del seguro de dependencia elimina el problema derivado de la selección adversa. Por otro lado, el hecho de que una parte del coste de asistencia del dependiente corra a su cargo, un 10%, reduce el riesgo por azar moral.

Con una población en continuo proceso de envejecimiento el sistema de cobertura de dependencia japonés resulta muy oneroso. Por otro lado, como el nivel económico de las personas jubiladas cada vez es mayor, la obligación del paciente de sufragar el 10% del coste derivado de la atención de su dependencia, cada vez es menos restrictiva.  El hecho que la atención informal no sea reembolsada acrecienta el atractivo de la atención formal por lo que resulta previsible que en los próximos años aumenten el número de solicitudes de este tipo de prestaciones. Todos estos factores apuntan a un incremento muy considerable del coste de atención de la dependencia en los próximos años difícil de soportar por unas arcas públicas que, además, verá menguada su capacidad recaudatoria puesto que se estima que la población activa vaya disminuyendo en los próximos años.

El rápido crecimiento de la implantación del seguro de dependencia en Japón conlleva otro problema importante: los municipios no cuenta con el personal cualificado suficiente para atender todas las necesidades que surgen. Esto da lugar a una asignación de tareas que en muchas ocasiones no resulta eficiente lo que provoca que la rigurosidad y eficacia de funciones asignadas tan importantes como, por ejemplo, la elaboración de dictámenes sobre el grado de necesidad del dependiente, sea cuestionable.

SUECIA

Tradicionalmente, Suecia al igual que el resto de países escandinavos y otros países como Alemania o Luxemburgo, ha apostado por una solución estatal de la cobertura de la dependencia, lo que explica que prácticamente no existiera espacio de mercado para las aseguradoras. No obstante, durante los últimos años y a diferencia de otros estados miembros de la Unión Europea, se han observado dos cambios importantes: intenso desarrollo del seguro de dependencia privado e irrupción del sector privado en la provisión de los servicios asistenciales que requiere la atención de la dependencia. La sociedad sueca en su conjunto ha asimilado sin complejo este cambio de orientación en el sistema de cobertura y protección de la dependencia.

Entorno General

Durante la primera mitad del siglo XX, la atención de la dependencia es básicamente informal. La asistencia social de carácter público es muy limitada; únicamente, los municipios ofrecen casas de caridad para personas dependientes con escasos medios económicos, que además carecen de parientes próximos u amigos que puedan atenderles.

A partir de finales de los años 40, coincidiendo con una coyuntura de gran crecimiento económico, la cobertura pública de la dependencia no se limita solamente a las capas sociales económicamente más desprotegidas sino que se extiende a toda la población en general. Para ello se articula una ley en virtud de la cual los municipios están obligados por ley a proveer atención formal de la dependencia a través de instituciones especiales y residencias.

A inicios de los años 50, la economía sueca sufre un proceso de recalentamiento que obliga a sus autoridades económicas a realizar ajustes presupuestarios que afectan especialmente a la política social con lo cual se detiene el ritmo de construcción y provisión pública de residencias y centros especiales para personas dependientes. A fin de contrarrestar esta menor dotación de recursos públicos para atender la dependencia, emergen organizaciones de voluntarios que comienzan a prestar servicios domiciliarios en los hogares de las personas afectadas por dependencia.

Este apoyo a la atención de la dependencia, aun siendo importante, es insuficiente para atender las necesidades de un cada vez mayor número de personas dependientes lo que obliga a que los municipios adquirieran de nuevo una mayor corresponsabilidad en la provisión de la cobertura de las necesidades de la población dependiente. De esta forma, los municipios asumen funciones que anteriormente realizaban o la misma familia de la persona dependiente o las organizaciones de voluntarios, anteriormente citadas.

A partir del año 1964, el estado articula un sistema de subvenciones públicas dirigidas a la atención domiciliaria de la población dependiente de forma que en el 1978 la demanda de este tipo de servicios alcanza la cifra de 352.000 personas. En ese mismo año el número de plazas disponibles en residencias también alcanza una cifra máxima. En la década de los años 80 se observa una caída en el gasto público destinado a la atención de las necesidades de las personas dependientes, coincidiendo con un periodo en el que junto con la mejora de salud y calidad de vida de la población anciana, se constata que durante los años 70 ha habido un exceso de oferta de servicios para la población dependiente. 

En los años 90 Suecia se encuentra sumida en su más profunda crisis económica desde la década de los años 30, con graves problemas de endeudamiento y déficit público. Esta coyuntura económica adversa obliga a las autoridades suecas a recortar la dotación presupuestaria destinada a la atención de la dependencia, la cual se concentra más en las personas económicamente más desprotegidas. Paralelamente, aumenta de forma notable la presencia del sector privado en la provisión de los servicios de atención a personas dependientes, mercado tradicionalmente monopolizado por el sector público.  

Ámbito de cobertura

En Suecia, los municipios están obligados a proporcionar atención a todas las personas dependientes que lo necesiten. La cada vez mayor movilidad de la población anciana sueca dificulta la eficacia del sistema de protección de dependencia del estado sueco. En el año 2000, una cifra próxima a 250.000 personas de más de 65 años, que corresponde con un 16,1% de la población mayor, reciben algún tipo de ayuda en concepto de atención a la dependencia.

Resulta obvio que la necesidad de atención de la dependencia crece con la edad. Las  tablas 15 y 16 recogen la evolución de las necesidades de la población dependiente, mayor de 65 años y 80 años respectivamente, cubiertas por el sistema de seguridad social público durante los años 90.

Las tablas 16 y 17 ponen de manifiesto cómo a lo largo de los años 90 ha ido disminuyendo de forma continuada el protagonismo del estado en la cobertura de las diferentes situaciones que originan la dependencia de la persona. Asimismo, comparando los valores absolutos de ambas tablas anteriores se observa claridad cómo las prestaciones van dirigidas a personas de mayor edad.

   Tabla 3  Beneficiarios de prestaciones públicas del sistema sueco de más de 65 años.                                          Fuente. National Board of Health and Welfare (2002)

Tabla 4  Beneficiarios de prestaciones públicas del sistema sueco de más de 80 años.

                        Fuente. National Board of Health and Welfare (2002)

Durante los años 90 se ha observado una tendencia a que la atención domiciliaria se destine a los casos de personas con un nivel de dependencia más severo. La tabla 18, que recoge la variación del número de horas/mes de asistencia a personas dependientes entre los años 1992 y 1997, pone de manifiesto cómo mientras el número de personas que necesitan entre 1 y 9 horas mensuales de atención domicialiaria, disminuye la proporción de personas con más de 50 horas mensuales va aumentando en el tiempo. No obstante, la tabla 19 demuestra como esta tendencia se invierte entre los años 1998 y 2001.

Podemos concluir corroborando que durante los años 90 ha habido dos tendencias contrapuestas en la atención domiciliaria. En primer lugar, se ha observado una tendencia  a que disminuya el número de beneficiarios y, en segundo lugar, a que éstos se concentren en los casos más severos de dependencia. El efecto neto en términos de horas de servicios domiciliarios prestados es ambiguo. De acuerdo a Sundström (2002), entre 1994 y 2000 disminuyó el número de horas prestadas de 36 millones a 28 millones. Por el otro lado, en los años más recientes ha habido una tendencia a aumentar el número de horas: entre 1998 y 2000 el total del número de horas se incrementó en un 3,3%. Según el National Board of Health and Welfare (2001).

Tabla 5  Evolución del número de beneficiarios de prestaciones domiciliariasdel sistema sueco durante los años11992 y 1997.

Fuente. National Board of Health and Welfare (2002)

 Tabla 6  Evolución del número de beneficiarios de prestaciones domiciliariasdel sistema sueco durante los años11999 y 2001. Fuente. National Board of Health and Welfare (2002)

En 2001 el coste de la cobertura pública de las situaciones de dependencia representa el 3,2% del PIB. La cobertura de la atención en instituciones especializadas y residencias representa el 73,7% del gasto dedicado a dependencia mientras que la atención domiciliaria alcanza una cuota del 24,1%. El 2,1% restante se refiere a teleasistencia.  Durante los años 90 se ha observado un aumento muy considerable en asistencias residencial e institucional en contraposición a la teleasistencia que ha visto reducida su cuota de gasto.

El sistema sueco de cobertura de la dependencia está basado en no recurrir a la asistencia social para financiar su cobertura. Para ello, el sistema de previsión del estado sueco se ha preocupado por adoptar una política social generosa que permita a los jubilados disfrutar de una pensión suficientemente buena que garantice, además del bienestar y buena calidad de vida de la persona jubilada, la posibilidad de que él mismo pueda hacer frente a los gastos futuros por dependencia con sus propios medios económicos.

Únicamente aquellas personas con más de 65 años con pensiones bajas a causa de que no han completado el periodo de cotización mínimo exigido por la ley sueca han de recurrir a la asistencia social para hacer frente a la cobertura de situaciones futuras de dependencia. En 1998, la cifra estimada de personas que se encontraban en esta situación únicamente alcanzaba a 10.700 personas, un 0,6% de la población pensionista, de los cuales el 94% eran inmigrantes.

Financiación

El gasto socio-sanitario en asistencia a personas dependientes está financiado principalmente por el estado. De acuerdo a la última estimación realizada por el gobierno, únicamente el 5% de dicho gasto lo desembolsan las persona dependientes que utilizan alguno de los servicios de asistencia de los que se disponen: residencias, centros de día y asistencia domiciliaria. La tabla 19 recoge cómo varía la tasa de cobertura pública del coste socio-sanitario de la asistencia al dependiente según el tipo de asistencia a que nos referimos

Tabla 7. Tasa de cobertura pública de los diferentes tipos de asistencia de la dependencia.

Fuente. Swedish Association of Local Authorities.(2001).

La financiación pública se realiza principalmente a través de impuestos de carácter local. El estado central interviene directamente en la financiación del gasto de la dependencia a través de la concesión de subvenciones a municipios y subvenciones a los usuarios de servicios de atención a la dependencia dependientes de la edad. Según estimaciones realizadas por el Swedish Association of Local Authorities, las subvenciones estatales representan un 14,5% del total de ingresos municipales.

Con el objeto de evitar el empobrecimiento de las personas ancianas derivado de la realización de desembolsos monetarios dirigidos a la cobertura del gasto en dependencia, el 1 de julio del año 2002 entró en vigor una ley que limitaba las cuantías anuales de los desembolsos realizados por las personas dependientes: 165 €/mes en concepto de servicios personales y 173 €/mes en concepto de costes en residencias. La ley establece una indización anual de acuerdo a la tasa de inflación de estas cuantías máximas.

En esta misma ley está contemplada la posibilidad que los municipios carguen impuestos para financiar los servicios asistenciados asociados a la atención de la dependencia. Cada municipio puede diseñar libremente la estructura de este impuesto. Únicamente, se establecen unos principios que todos municipios deben respetar:

- La cuantía del impuesto debe ser justa.

- El importe del impuesto no debe exceder el coste de producción del seguro.

- El importe del impuesto debe ser inferior a la cuantía de la pensión que cobra la persona dependiente, de forma que le quede una cuantía neta a su disposición con la cual pueda satisfacer sus gastos personales, los gastos de vivienda, etc. La Ley del 1 de julio de 2002 establece que como mínimo esta cuantía neta debe ascender a 458 € en caso que el anciano viva solo o 386 € si el anciano convive con más personas.

En la práctica, el diseño del impuesto varía en cada municipio. Unos optan por un impuesto con un único tipo impositivo único, otros por un impuesto progresivo, otros hacen depender la cuantía del impuesto del consumo realizado por el contribuyente en servicios socio-sanitarios (número de visitas, duración de las visitas, etc). El mecanismo de asignación final de recursos a los diferentes municipios tiene en cuenta factores exógenos a la gestión municipal tales como la estructura demográfica, la densidad de población anciana, etc. Este sistema de redistribución tiene en cuenta variables como la edad, sexo, estado civil o la profesión.

Prestaciones

La seguridad social regula las responsabilidades de los municipios en cuanto a la asistencia de personas en situación de dependencia. El sistema de seguridad sueco establece que toda persona dependiente que lo necesite tiene derecho tanto a ser atendido en casa como a ocupar una plaza en una residencia o institución especializada. Los municipios se encuentran obligados por ley a investigar las necesidades asistenciales por dependencia de la población local y, por otro lado, a promover el bienestar social de la comunidad.

La ley sueca reconoce la posibilidad de que la persona dependiente permanezca en casa y viva de forma independiente tanto tiempo como sea posible. Los municipios ofrecen servicios de ayuda en casa y centros de día para las personas que residen en su hogar. Desde el año 1992, los municipios también son responsables de la gestión de residencias y otros centros institucionales de internamiento de personas dependientes. Adicionalmente, los municipios se responsabilizan de la provisión de viviendas concebidos para personas dependientes, administran las ayudas económicas para adaptar la vivienda del dependiente, etc.

A pesar de por el alto grado de atención formal de la dependencia, el sistema sueco se caracteriza porque el grado de atención informal es igualmente elevado. En efecto, se ha estimado que la ayuda que proporcionan los familiares y amigos supera el doble que el proporcionado por las autoridades locales.

De acuerdo a un reciente estudio realizado por Sundström (2002), el 70% del total de horas de atención al dependiente correspondía a cuidadores informales. En muchas ocaciones, el mismo municipio donde reside el dependiente proporciona ayuda económica a su cuidador informal o, incluso, lo llega a contratar como empleado municipal ofreciéndole un salario a cambio (National Board of Health and Welfare, 2000).

Hasta inicios de los años 90, la atención formal de la dependencia recaía básicamente en los municipios. La provisión privada se limitaba a servicios complementarios muy específicos como, por ejemplo, la limpieza del hogar del dependiente. Existía, por tanto, un amplio consenso sobre que tanto la salud como la dependencia eran servicios públicos.

Durante la década de los años 90, se abrió el mercado a la iniciativa privada lo cual, propició un rápido crecimiento de la demanda privada a aseguradoras y empresas privadas. Según Söderström (2001), durante esos años el presupuesto municipal en servicios de atención a la dependencia provistos por el sector privado se cuadriplicó. Esta tendencia se ha ido manteniendo durante los años siguientes.

La siguiente tabla recoge el impacto que produjo la irrupción de la iniciativa pública en la atención de la dependencia.

 Tabla 8. Tasa de  participación del sector privado.

Fuente National Board of Health and Welfare (2001)

La provisión privada irrumpe con más fuerza en zonas metropolitanas y en ciudades importantes. A modo de ejemplo, de acuerdo al National Board of Health and Welfare, en Estocolmo, el sector privado se hace cargo de más del 45% de la atención de dependientes en residencias especializadas mientras que en una ciudad pequeña de poco más de 100.000 habitantes como Jönköping esa tasa no alcanza el 6%.

Paralelamente a este crecimiento de la provisión privada, el mercado asegurador privado ha ido experimentando un proceso de concentración destacable que explica que en la actualidad el mercado está dominado por 9 grandes compañías que proporcionan el 70% de la cobertura privada de la dependencia. En los últimos años el creciente protagonismo adquirido por las compañías aseguradoras ha conducido a que éstas  creasen sus propias instituciones que asumen la responsabilidad de administrar y gestionar los servicios derivados de la atención de la dependencia, función que tradicionalmente habían venido desempeñando hasta entonces, las autoridades locales. Al mismo tiempo, los contratos de provisión de servicios necesarios en la atención de la dependencia contratados por los municipios a compañías aseguradoras también ha  ido en aumento.

El desarrollo de la provisión privada gestionada a través de los municipios ha contribuido a que la prestación de los servicios de atención a la dependencia sea considerablemente más eficiente y menos costosa, que ha favorecido a las finanzas municipales. Así, por ejemplo, en la actualidad, algunos municipios ofrecen a la persona dependiente la posibilidad de elegir entre varios proveedores de servicios.

Valoración

El modelo de cobertura de la dependencia sueco se apoya en el sector público. No obstante, a raíz de los cambios económicos y demográficos acaecidos durante los años 90, el sistema social sueco de atención de la dependencia ha evolucionado en tres direcciones:

- Concentración de los servicios públicos en personas con mayor edad.

- Descentralización de la responsabilidad de atención de la persona dependiente: del estado a las regiones, de las regiones a los municipios y de los municipios a las propias familias del dependiente.

- Rápida irrupción de la provisión privada.

A pesar de estos cambios, Suecia sigue conservando su tradicional bienestar y disfrutando de uno de los sistemas de cobertura pública de la dependencia más generosos y completos de la Unión Europea.

El papel dominante de los municipios en la provisión de cobertura de la dependencia evita riesgos normalmente asociados al seguro de dependencia como son la selección adversa. Por su parte, la participación del mismo dependiente en la sufragación del coste de la dependencia contribuye a disminuir el riesgo de azar moral. La enorme confianza depositada en la cobertura pública de las situaciones de dependencia viene motivada por una profunda convicción de la sociedad sueca de ofrecer los mismos servicios a toda la población sin tener en cuenta la situación económica del dependiente. Sin embargo, las cada vez mayores diferencias entre los servicios ofrecidos por los municipios cuestionan la anterior justificación.

De cara a un futuro próximo, se está debatiendo si la cobertura pública de la dependencia es excesivamente generosa. Factores como la progresiva movilidad que se observa en la población mayor sueca, el progresivo envejecimiento demográfico o las crecientes diferencias regionales pone seriamente en tela de juicio el actual sistema de cobertura basado en la gestión y administración de los entes locales: los municipios. Finalmente, parece que existe un consenso en aceptar que la gestión del coste de la atención de la dependencia no es óptima lo que exige la introducción y consideración de nuevos planteamientos políticos y propuestas concretas que consideren un mayor protagonismo de la provisión privada de la cobertura de los servicios asistenciales de la dependencia que contribuya a proveer una oferta más amplia y de forma más eficiente.

REINO UNIDO

La amplitud del fenómeno de envejecimiento, derivado de la caída de las tasas de mortalidad y de fertilidad y los trastornos socioeconómicos que le acompañan han llevado a los aseguradores británicos a desarrollar contratos de seguro de dependencia. El envejecimiento de la población está acentuado por un aumento muy fuerte del grupo de edades de más de 85 años. El seguro de dependencia a fecha de hoy todavía es un mercado emergente en el que hay pocas compañías aseguradoras y en el que el número de pólizas de seguros contratadas es muy bajo.  La cobertura de la dependencia corre a cargo principalmente de la administración pública.

Entorno general

Tradicionalmente, la provisión de la cobertura del riesgo de dependencia se ha realizado a través de un sistema público con prestaciones no contributivas. El sistema de cobertura pública se basa en la intervención de las administraciones locales. Éstas asumen la responsabilidad de asignar las residencias y demás instituciones especializadas a aquellas personas que lo necesitan por encontrarse en situación de dependencia.

Entre 1985 y 1993 el gasto de la seguridad social crece de forma espectacular de 545 millones a 3900 millones. Se comienza a tomar conciencia de que el sistema público de seguridad social se ve desbordado por el enorme crecimiento de los gastos en atención a la dependencia. Ello motiva que en 1988 el gobierno británico impulse una reforma que se implementa definitivamente en el año 1993, orientada a mejorar el sistema de financiación público de la atención a la dependencia. Con esta reforma, los entes locales asumen más protagonismo en la gestión de las prestaciones con lo que se introduce más racionalidad en la asignación de recursos destinados a la dependencia.

La reforma del año 1993 no solucionó el déficit público asociado a la financiación de las necesidades de la población dependiente. En 1997 se crea un comisión que estudia de nuevo el problema, buscando solucionar a corto y largo plazo el problema del déficit público que suscita la cobertura de la dependencia. En el año 2000 el gobierno introduce las recomendaciones elaboradas por la anterior comisión de estudio. Entre otras medidas destacamos las siguientes: ampliar el margen de cooperación entre el estado y las autoridades locales,  mejorar el procedimiento de evaluación de la dependencia de aquellas personas que solicitan atención institucional.

Ámbito de cobertura

La cobertura pública de la dependencia inicialmente tiene un carácter universal. De acuerdo a Robinson (1999) y Werth (2001), mientras el 11,5% de lo población tiene seguro de salud, únicamente 32.000 personas tienen contratado un seguro privado de dependencia. En 1999, una cifra próxima a 600.000 personas estaban recibiendo atención domiciliaria por dependencia por parte de una administración local. Por otro lado se calcula que, tal como describe el siguiente cuadro, más de 482.000 personas reciben atención institucional

Tabla 9. Número de personas recibiendo atención domiciliaria.

Netten (2001) estudia las características del perfil del cliente que recibe atención residencial. Los clientes de las instituciones especializadas son personas que padecen un cierto nivel de dependencia o que tienen problemas cognitivos importantes. Los clientes del resto de residencias tienen problemas diversos como artritis, ceguera, etc. En esta última clase de institución también acuden personas que se encuentran solas, sin nadie que las pueda atender. El porcentaje de población dependiente crece con la edad tal como podemos apreciar en el siguiente cuadro estadístico.

Tabla 10. Prevalencia de personas necesitadas de atención domiciliaria por dependencia por cada 1000 habitantes.

Con el tiempo, la atención domiciliaria que prestan las autoridades locales se concentra en casos de dependencia severa lo que explica el incremento del número medio de horas que requiere la atención de cada persona dependiente: de 3,2 horas semanales en 1992 a 5,6 horas semanales en 1997.

La cobertura privada del riesgo de dependencia es muy limitada. La experiencia existente hasta el momento presente demuestra que las ventas son pobres, a finales del año 1999 el número total de pólizas vendidas fue únicamente de 34.000 pólizas. Existe muchos problemas para comercializar estas pólizas entre la población menor de 50 años. Las rentas de dependencia inmediatas con prestaciones residenciales han tenido más éxito.  Actualmente existen unas 20 compañías aseguradoras que comercializan el seguro de dependencia en un mercado con un grado de concentración muy elevado pues el 85% del mismo está controlado únicamente por dos compañías.

Financiación

En Reino Unido, existen dos fuentes principales de financiación de la dependencia: la administración local y la seguridad social. En los últimos años las autoridades locales han ido ganando importancia en este terreno, paralelamente, a partir del año 1991, el mercado privado de seguros de dependencia ha ido creciendo paulatinamente hasta alcanzar en la actualidad un volumen de 40.000 pólizas vendidas.

Las administraciones locales disponen de dos instrumentos básicos de financiación: subvenciones estatales e impuestos locales. Las subvenciones estatales son asignadas anualmente de acuerdo a una fórmula de localización del gasto. En la práctica, las administraciones locales, gastan en atención a la dependencia más que la cuantía asignada por el estado. Los impuestos municipales, que sirven para financiar la dependencia, gravan, principalmente la propiedad privada.

Los recursos gestionados por las administraciones locales son asignados individualmente a las personas que necesitan atención por dependencia según su patrimonio personal. En la valoración de este patrimonio se considera el hogar del dependiente únicamente si éste no tiene parientes cercanos ni cuidadores informales que puedan atender sus necesidades básicas.

A partir del 2001, la seguridad social se responsabiliza financieramente de la atención residencial. . Los servicios proporcionados por la seguridad social generalmente son gratuitos. Su principal fuente de financiación es la impositiva (80%), con predominio de la imposición indirecta.

El mercado privado de seguros de dependencia ofrece principalmente dos tipos de productos:

- Rentas dirigidas a personas que gozan de buena salud, para protegerles de los costes de una posible futura dependencia (Pre-funded policies).

- Rentas monetarias dirigidas a personas que ya son dependientes (Inmediate needs policies).

Tal como ponen de manifiesto la siguiente tabla, hasta el año 2000 se habían vendido únicamente 38.000 pólizas.

Tabla 11. Ventas de seguros de dependencia. Fuente: ABI members companies

Prestaciones

El estado financia tanto la asistencia residencial como los servicios de asistencia domiciliaria. Las autoridades locales son las encargadas de valorar las necesidades de las personas que demandan atención por dependencia.

El objetivo de mantenimiento de la residencia en el domicilio está fuertemente anclado en la sociedad inglesa. Por ello, la mayor parte de la atención prestación prestada se recibe en el propio domicilio de la persona dependiente. La atención institucional se recibe bien en residencias para personas mayores (residential homes) o bien en instituciones especializadas en la atención de las necesidades socio-sanitarias requeridas por los dependientes (nursing houses).

Tradicionalmente, gracias al papel desempeñado por el voluntariado, la atención informal juega un papel más destacado que en otros países. En la actualidad, se considera que un 80% de personas mayores reciben cuidados informales. No obstante, la desatención por parte de las autoridades tanto locales como estatales a que se ha visto sometido este colectivo ha provocado que la atención informal vaya perdiendo protagonismo con el tiempo.

Cuadro 4. Sistema de cobertura de la dependencia en Reino Unido

Valoración

La cobertura de la dependencia en este país es fundamentalmente pública. Desde 1993 las prestaciones públicas ofrecidas dependen de los recursos del paciente. El informe de la Royal Comission emitido en 1999 recomienda que los tratamientos a personas dependientes deben ser cubiertos por el estado. De esta forma, desde el año 2001, se contempla un acceso gratuito a las nursing houses durante los tres primeros meses prorrogable de forma indefinida en caso que la persona dependiente posea un patrimonio personal no superior a 18.000 €. Desde ese mismo año se contempla el tratamiento en domicilio gratuito.

La atención formal de la dependencia es prevista principalmente por el estado y las administraciones locales que lo configuran. El coste de los cuidados en instituciones corre a cargo del sistema público. Esto explica que el mercado de seguros privados esté escasamente desarrollado y únicamente se hayan comercializado hasta la fecha de hoy una cifra inferior a 40.000 pólizas.

El mercado privado de seguros de dependencia, todavía en un estado emergente, se caracteriza fundamentalmente por una oferta de tipo ahorro con una selección médica muy rigurosa.

Bibliografía

§          Benjamin, S. (1992), Using the value of their houses to fund long term care for the elderly. Transactions of  the 24rd  International Congress of Actuaries, Montreal, vol 4, pp 19-34.

§          Blondeau, J. y Dubois, D. (197), Financing Old-age Dependency in Europe: Towards Overall Management of Old-age. The Geneva Papers on Risk and Insurance nº 22 , pp 46-59.

§          Booth, P.M. (1996), Long term care for the elderly: a review of policy options. Actuarial reserarh  nº 86. Department of Actuarial science and Statistics. City University London.

§          Jones, B.L. (1997), Methods for the analysis of CCRC data. North American Actuarial Journal, nº 1 (2), pp 40-54.

§          Pociello, E. Y Varea, J. (2004), El seguro de dependencia, una visión general. Cuadernos de la Fundación Mapfre Estudios. Madrid.

§          Rivera, J. (1998), Seguro de dependencia. Pólizas y cobertura. Seguimiento de Mercado y RR.II. Madrid.

§          Rodriguez, G. (2000), La protección Social de la Dependencia. IMSERSO. Madrid

§          Yung-Ping, C. (1994), Financing long-term care: an intregenerational social  insurance model. The Geneva Papers on Risk and Insurance, nº 19, pp 490-195.